Civilités (*)	Mr Mme Mademoiselle
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 Informations complémentaires :

Avez vous déjà réalisé une intervention de chirurgie esthétique ?
           Oui Non

Avez vous déjà réalisé une première consultation pour cette intervention ?
           Oui Non

Quelles interventions souhaitez-vous réaliser :

Le visage

Lipo-aspiration du menton Lifting Cervico-facial Blépharoplastie (2 paupières) Blépharoplastie (4 paupières) Rhinoplastie (Chirurgie du nez) Génioplastie (Chirurgie du menton) Otoplastie (Oreille décollée) Greffes des cheveux

 Remodelage des seins
Plastie mammaire
Réduction mammaire
Augmentation mammaire par prothèse

 Silhouette
Liposuccion 2 zones
Liposuccion 4 zones
Liposuccion du ventre
Lipo-filling
Plastie abdominale
Lifting face interne de cuisse

Envoi de photos : par E-Mail       Par voie postale

Avez vous une Webcam ?   Oui Non

Votre Séjour : Maison de l'Hote HÔTEL Ramaza Plaza 5* Tunis Gammart

Formule de séjour :     Logement Petit Dej Demi pension

Type de chambre : Single Double Triple

Période de séjour :

Nombre de personne(s) :    1 2 3 4 5